Tapahtumapäivä:

Tapahtumapaikka:

Mitä tapahtui:

Tapahtuman syyn taustalla:

Inhimillinen tekijä
Toimintatapa tai menetelmä
Tekninen vika
Sää
Ulkopuoliset syyt
Muut syyt

Arvio tapahtuman syistä:

Ehdotus korjaavaksi toimenpiteeksi:

Ilmoittajan nimi:

Ilmoittajan e-mail:

Onko turvallisuusilmoitus tehty viranomaisille:
Ei
Kyllä